เลือกโรงพยาบาลที่ต้องการไปรับยา*
สถานที่และเวลาในการรับยา
คำนำหน้าชื่อ*
เด็กชาย  เด็กหญิง  นาย  นาง นางสาว
ชื่อ*
นามสกุล*
 
เบอร์โทรศัพท์*
 
วัน เดือน ปีเกิด*
เดือน พ.ศ.
น้ำหนัก*
กิโลกรัม
ส่วนสูง*
เซนติเมตร
เลขบัตรประชาชน* 
  - - - -
ที่อยู่ปัจจุบัน เลขที่  
  ถนน  
  แขวง  
  เขต
  รหัสไปรษณีย์
  จังหวัดกรุงเทพมหานคร
อาการปัจจุบัน* ไข้ ไอ เจ็บคอ หายใจหอบเหนื่อย
  แน่นหน้าอก จมูกไม่ได้กลิ่น มีน้ำมูก ลิ้นไม่รับรส
  อื่น ๆ ระบุ
โรคประจำตัว/กลุ่มเสี่ยง * ไม่มี มี
 
การฉีดวัคซีนล่าสุด* 012345678 เข็ม
วันที่ฉีดวัคซีนเข็มล่าสุด*(ระบุเมื่อได้รับการฉีดวัคซีน) เดือน พ.ศ.
วันที่ตรวจ ATK* เดือน พ.ศ.
ภาพถ่ายบัตรประชาชนคู่กับผลตรวจ ATK * ขนาดไฟล์ไม่เกิน 2MB
การรับยา "มารับยาที่โรงพยาบาล กรุณานำบัตรประชาชนเพื่อแสดงตนมาด้วย"

"ข้าพเจ้าขอยืนยันว่าข้อมูลทั้งหมดเป็นความจริง
และยินยอมให้โรงพยาบาลบันทึกข้อมูลดังกล่าวข้างต้นเพื่อประโยชน์ในการตรวจรักษาโรคและการดูแลต่อเนื่อง"