Hacked By AnonymousFox
<?
include("../lib/session.php");
include("../lib/config.php");
include("../lib/connect.php");
include("../lib/function.php");
?>
<!DOCTYPE html PUBLIC "-//W3C//DTD XHTML 1.0 Transitional//EN" "http://www.w3.org/TR/xhtml1/DTD/xhtml1-transitional.dtd">
<html xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml">
<head>
<meta http-equiv="Content-Type" content="text/html; charset=windows-874" />
<title>:: สำนักการแพทย์ กรุงเทพมหานคร ::</title>
<link href="style.css" rel="stylesheet" type="text/css" />
<style type="text/css">
<!--
body {
background-color: #CCCCCC;
}
.style3 {
font-size: 16px;
font-weight: bold;
}
.style4 {
color: #FF0000;
font-weight: bold;
}
-->
</style>
<script language="javascript">
function show_table(id) {
if(id == 1) { // ถ้าเลือก radio button 1 ให้โชว์ table 1 และ ซ่อน table 2
document.getElementById("table1").style.display = "";
document.getElementById("table2").style.display = "none";
} else if(id == 2) { // ถ้าเลือก radio button 2 ให้โชว์ table 2 และ ซ่อน table 1
document.getElementById("table1").style.display = "none";
document.getElementById("table2").style.display = "";
}else if(id == 3) { // ถ้าเลือก radio button 2 ให้โชว์ table 2 และ ซ่อน table 1
document.getElementById("table1").style.display = "none";
document.getElementById("table2").style.display = "";
}else if(id == 4) { // ถ้าเลือก radio button 2 ให้โชว์ table 2 และ ซ่อน table 1
document.getElementById("table1").style.display = "none";
document.getElementById("table2").style.display = "";
}
}
function show_table1(id) {
if(id == 1) { // ถ้าเลือก radio button 1 ให้โชว์ table 1 และ ซ่อน table 2
document.getElementById("tableo").style.display = "none";
document.getElementById("tableadd_hf").style.display = "none";
document.getElementById("tableadd_nohf").style.display = "";
} else if(id == 2) { // ถ้าเลือก radio button 2 ให้โชว์ table 2 และ ซ่อน table 1
document.getElementById("tableo").style.display = "none";
document.getElementById("tableadd_hf").style.display = "none";
document.getElementById("tableadd_nohf").style.display = "";
}else if(id == 3) { // ถ้าเลือก radio button 2 ให้โชว์ table 2 และ ซ่อน table 1
document.getElementById("tableo").style.display = "none";
document.getElementById("tableadd_hf").style.display = "none";
document.getElementById("tableadd_nohf").style.display = "";
}else if(id == 4) { // ถ้าเลือก radio button 2 ให้โชว์ table 2 และ ซ่อน table 1
document.getElementById("tableo").style.display = "none";
document.getElementById("tableadd_hf").style.display = "none";
document.getElementById("tableadd_nohf").style.display = "";
}else if(id == 5) { // ถ้าเลือก radio button 2 ให้โชว์ table 2 และ ซ่อน table 1
document.getElementById("tableo").style.display = "none";
document.getElementById("tableadd_hf").style.display = "none";
document.getElementById("tableadd_nohf").style.display = "";
}else if(id == 6) { // ถ้าเลือก radio button 2 ให้โชว์ table 2 และ ซ่อน table 1
document.getElementById("tableo").style.display = "none";
document.getElementById("tableadd_hf").style.display = "none";
document.getElementById("tableadd_nohf").style.display = "";
}else if(id == 7) { // ถ้าเลือก radio button 2 ให้โชว์ table 2 และ ซ่อน table 1
document.getElementById("tableo").style.display = "none";
document.getElementById("tableadd_hf").style.display = "none";
document.getElementById("tableadd_nohf").style.display = "";
}else if(id == 8) { // ถ้าเลือก radio button 2 ให้โชว์ table 2 และ ซ่อน table 1
document.getElementById("tableo").style.display = "none";
document.getElementById("tableadd_hf").style.display = "none";
document.getElementById("tableadd_nohf").style.display = "";
}else if(id == 9) { // ถ้าเลือก radio button 2 ให้โชว์ table 2 และ ซ่อน table 1
document.getElementById("tableo").style.display = "none";
document.getElementById("tableadd_hf").style.display = "none";
document.getElementById("tableadd_nohf").style.display = "";
}else if(id == 10) { // ถ้าเลือก radio button 2 ให้โชว์ table 2 และ ซ่อน table 1
document.getElementById("tableo").style.display = "none";
document.getElementById("tableadd_hf").style.display = "none";
document.getElementById("tableadd_nohf").style.display = "";
}else if(id == 11) { // ถ้าเลือก radio button 2 ให้โชว์ table 2 และ ซ่อน table 1
document.getElementById("tableo").style.display = "none";
document.getElementById("tableadd_hf").style.display = "";
document.getElementById("tableadd_nohf").style.display = "none";
}else if(id == 12) { // ถ้าเลือก radio button 2 ให้โชว์ table 2 และ ซ่อน table 1
document.getElementById("tableo").style.display = "none";
document.getElementById("tableadd_hf").style.display = "";
document.getElementById("tableadd_nohf").style.display = "none";
}else if(id == 13) { // ถ้าเลือก radio button 2 ให้โชว์ table 2 และ ซ่อน table 1
document.getElementById("tableo").style.display = "none";
document.getElementById("tableadd_hf").style.display = "";
document.getElementById("tableadd_nohf").style.display = "none";
}else if(id == 14) { // ถ้าเลือก radio button 2 ให้โชว์ table 2 และ ซ่อน table 1
document.getElementById("tableo").style.display = "none";
document.getElementById("tableadd_hf").style.display = "";
document.getElementById("tableadd_nohf").style.display = "none";
}else if(id == 15) { // ถ้าเลือก radio button 2 ให้โชว์ table 2 และ ซ่อน table 1
document.getElementById("tableo").style.display = "none";
document.getElementById("tableadd_hf").style.display = "";
document.getElementById("tableadd_nohf").style.display = "none";
}else if(id == 16) { // ถ้าเลือก radio button 2 ให้โชว์ table 2 และ ซ่อน table 1
document.getElementById("tableo").style.display = "none";
document.getElementById("tableadd_hf").style.display = "";
document.getElementById("tableadd_nohf").style.display = "none";
}else if(id == 17) { // ถ้าเลือก radio button 2 ให้โชว์ table 2 และ ซ่อน table 1
document.getElementById("tableo").style.display = "none";
document.getElementById("tableadd_hf").style.display = "";
document.getElementById("tableadd_nohf").style.display = "none";
}else if(id == 18) { // ถ้าเลือก radio button 2 ให้โชว์ table 2 และ ซ่อน table 1
document.getElementById("tableo").style.display = "none";
document.getElementById("tableadd_hf").style.display = "";
document.getElementById("tableadd_nohf").style.display = "none";
}else if(id == 19) { // ถ้าเลือก radio button 2 ให้โชว์ table 2 และ ซ่อน table 1
document.getElementById("tableo").style.display = "";
document.getElementById("tableadd_hf").style.display = "";
document.getElementById("tableadd_nohf").style.display = "none";
document.getElementById('status_hos_detail').focus();
}
}
function show_table2(id) {
if(id == 1) { // ถ้าเลือก radio button 1 ให้โชว์ table 1 และ ซ่อน table 2
document.getElementById("tableo2").style.display = "none";
} else if(id == 2) { // ถ้าเลือก radio button 2 ให้โชว์ table 2 และ ซ่อน table 1
document.getElementById("tableo2").style.display = "none";
}else if(id == 3) { // ถ้าเลือก radio button 2 ให้โชว์ table 2 และ ซ่อน table 1
document.getElementById("tableo2").style.display = "";
document.getElementById('pt_his_detail').focus();
}
}
function show_table3(id) {
if(id == 1) { // ถ้าเลือก radio button 1 ให้โชว์ table 1 และ ซ่อน table 2
document.getElementById("tableo3").style.display = "none";
} else if(id == 2) { // ถ้าเลือก radio button 2 ให้โชว์ table 2 และ ซ่อน table 1
document.getElementById("tableo3").style.display = "";
document.getElementById('pt_ar4_detail').focus();
}
}
function show_table4(id) {
if(id == 0) { // ถ้าเลือก radio button 1 ให้โชว์ table 1 และ ซ่อน table 2
document.getElementById("tableo4").style.display = "none";
}else if(id == 1) { // ถ้าเลือก radio button 1 ให้โชว์ table 1 และ ซ่อน table 2
document.getElementById("tableo4").style.display = "none";
} else if(id == 2) { // ถ้าเลือก radio button 2 ให้โชว์ table 2 และ ซ่อน table 1
document.getElementById("tableo4").style.display = "";
document.getElementById('pt_xray_detail').focus();
}
}
function show_table5(id) {
if(id == 1) { // ถ้าเลือก radio button 1 ให้โชว์ table 1 และ ซ่อน table 2
document.getElementById("tableo5").style.display = "none";
} else if(id == 2) { // ถ้าเลือก radio button 2 ให้โชว์ table 2 และ ซ่อน table 1
document.getElementById("tableo5").style.display = "none";
}else if(id == 3) { // ถ้าเลือก radio button 2 ให้โชว์ table 2 และ ซ่อน table 1
document.getElementById("tableo5").style.display = "none";
}else if(id == 4) { // ถ้าเลือก radio button 2 ให้โชว์ table 2 และ ซ่อน table 1
document.getElementById("tableo5").style.display = "none";
}else if(id == 5) { // ถ้าเลือก radio button 2 ให้โชว์ table 2 และ ซ่อน table 1
document.getElementById("tableo5").style.display = "none";
}else if(id == 6) { // ถ้าเลือก radio button 2 ให้โชว์ table 2 และ ซ่อน table 1
document.getElementById("tableo5").style.display = "none";
}else if(id == 7) { // ถ้าเลือก radio button 2 ให้โชว์ table 2 และ ซ่อน table 1
document.getElementById("tableo5").style.display = "none";
}else if(id == 8) { // ถ้าเลือก radio button 2 ให้โชว์ table 2 และ ซ่อน table 1
document.getElementById("tableo5").style.display = "none";
}else if(id == 9) { // ถ้าเลือก radio button 2 ให้โชว์ table 2 และ ซ่อน table 1
document.getElementById("tableo5").style.display = "none";
}else if(id == 10) { // ถ้าเลือก radio button 2 ให้โชว์ table 2 และ ซ่อน table 1
document.getElementById("tableo5").style.display = "";
document.getElementById('pt_dx_detail').focus();
}
}
function show_tableadd(id) {
if(id == 1) { // ถ้าเลือก radio button 1 ให้โชว์ table 1 และ ซ่อน table 2
document.getElementById("tableadd1").style.display = "";
}
if(id == 2) { // ถ้าเลือก radio button 1 ให้โชว์ table 1 และ ซ่อน table 2
document.getElementById("tableadd1").style.display = "none";
}
}
function show_tableadd2(id) {
if(id == 1) { // ถ้าเลือก radio button 1 ให้โชว์ table 1 และ ซ่อน table 2
document.getElementById("tableadd2").style.display = "none";
}
if(id == 2) { // ถ้าเลือก radio button 1 ให้โชว์ table 1 และ ซ่อน table 2
document.getElementById("tableadd2").style.display = "";
}
}
function CheckNum(){
if (event.keyCode < 48 || event.keyCode > 57){
event.returnValue = false;
}
}
function moveFocus() {
document.myForm.pt_flu5_detail.focus();
}
function moveFocus1() {
document.myForm.pt_f11_detail.focus();
}
function moveFocus2() {
document.myForm.pt_sendhos_detail.focus();
}
</script>
</head>
<body bgcolor="#E9E6DF" leftmargin="0" topmargin="0" marginwidth="0" marginheight="0" onLoad="MM_preloadImages('../../images/thai.gif','../../images/eng.gif','../../images/chaina.gif','../../images/object/topbar-thai-over.gif','../../images/object/topbar-english-over.gif','../images/bullet/lang_over_02_1.gif','../images/bullet/lang_over_01_1.gif')">
<table width="95%" height="26" border="0" align="center" cellpadding="0" cellspacing="0">
<tr>
<td background="../../images/main/main-t-bg.gif" bgcolor="#162C41" align="center"><p><img src="logo.png" width="150" height="150"><br>
</p></td>
</tr>
</table>
<table width="95%" border="0" align="center" cellpadding="0" cellspacing="0" bgcolor="#FFFFFF">
<tr>
<td width="1" bgcolor="#10202F"><img src="../../images/blank.gif" width="1" height="1"></td>
<td align="center" valign="top"><table width="100%" height="480" border="0" cellpadding="0" cellspacing="0">
<tr>
<td align="center" valign="top" bgcolor="#E9E6DF">
<table width="100%" height="100%" border="0" cellpadding="0" cellspacing="0">
<tr>
<td height="16" valign="top" bgcolor="#C4BDB1"> </td>
<td align="center" valign="top" bgcolor="#C4BDB1"> </td>
<td valign="top" bgcolor="#C4BDB1"> </td>
</tr>
<tr>
<td width="20" valign="top" background="../images/object/border_03.gif"><img src="../images/object/border_16.gif" width="20" height="83"></td>
<td align="center" valign="top" bgcolor="#FFFFFF">
<table width="100%" border="0" cellspacing="0" cellpadding="0">
<tr>
<td width="15" height="300"> </td>
<td align="left" valign="top">
<div class="title1">
<br>
<? ###################################################
if($action=="add") {
$con="-";
$year=$inputYear-543;
$date=$year.$con.$inputMonth.$con.$inputDay;
$year1=$inputYear1-543;
$date1=$year1.$con.$inputMonth1.$con.$inputDay1;
$year2=$inputYear2-543;
$date2=$year2.$con.$inputMonth2.$con.$inputDay2;
$yearrisk=$pt_riskc3_Year-543;
$daterisk=$yearrisk.$con.$pt_riskc3_Month.$con.$pt_riskc3_Day;
if($date2=="-543--"){ $date2=""; }
$year3=$inputYear_hf-543;
$date3=$year3.$con.$inputMonth_hf.$con.$inputDay_hf;
if($date3=="-543--"){ $date3=""; }
$sql = "INSERT INTO patient VALUES (NULL,'','$namesave','$status_by','$status_case','$status_hos','$status_hos_detail','$pt_prefix','$pt_name','$pt_surname','$pt_id','$pt_id2','$pt_hos','$pt_sex','$pt_age$pt_age_hf','$pt_age1$pt_age_hf1','$pt_age2$pt_age_hf2','$pt_career','$pt_tel','$pt_ar_t','$pt_ar1','$pt_ar2','$pt_ar3','$pt_ar4','$pt_ar4_detail','$date','$pt_his','$pt_his_detail','$pt_t','$pt_pr','$pt_rr','$pt_bp','$pt_o2','$pt_xray','$pt_xray_detail','$date1','$pt_dx','$pt_dx_detail','$pt_status','$date2$date3',NOW(),'','','','','','','','','','','','','','','','','','','','','','','','','','','','','')";
$Query=mysql_query($sql) or die(mysql_error());
$sql="select max(Id) from patient";
$query=mysql_query($sql);
$row=mysql_fetch_array($query);
$maxid=$row[0];
if($pt_risk1!=""){
$sql = "INSERT INTO patient_risk VALUES (NULL,'$pt_risk1','$pt_riskc2','$pt_riskc3','$daterisk','$pt_riskc4','$pt_riskc5','$pt_riskc6','','$maxid')";
$Query=mysql_query($sql) or die(mysql_error());
}if($pt_risk2!=""){
$sql = "INSERT INTO patient_risk VALUES (NULL,'$pt_risk2','','','','','','','','$maxid')";
$Query=mysql_query($sql) or die(mysql_error());
}if($pt_risk3!=""){
$sql = "INSERT INTO patient_risk VALUES (NULL,'$pt_risk3','','','','','','','','$maxid')";
$Query=mysql_query($sql) or die(mysql_error());
}if($pt_risk4!=""){
$sql = "INSERT INTO patient_risk VALUES (NULL,'$pt_risk4','','','','','','','$pt_riskc7','$maxid')";
$Query=mysql_query($sql) or die(mysql_error());
}if($pt_risk5!=""){
$sql = "INSERT INTO patient_risk VALUES (NULL,'$pt_risk5','','','','','','','','$maxid')";
$Query=mysql_query($sql) or die(mysql_error());
}if($pt_risk6!=""){
$sql = "INSERT INTO patient_risk VALUES (NULL,'$pt_risk6','','','','','','','$pt_riskc8','$maxid')";
$Query=mysql_query($sql) or die(mysql_error());
}if($pt_risk7!=""){
$sql = "INSERT INTO patient_risk VALUES (NULL,'$pt_risk7','','','','','','','','$maxid')";
$Query=mysql_query($sql) or die(mysql_error());
}if($pt_risk8!=""){
$sql = "INSERT INTO patient_risk VALUES (NULL,'$pt_risk8','','','','','','','','$maxid')";
$Query=mysql_query($sql) or die(mysql_error());
}if($pt_risk9!=""){
$sql = "INSERT INTO patient_risk VALUES (NULL,'$pt_risk9','','','','','','','$pt_riskc9','$maxid')";
$Query=mysql_query($sql) or die(mysql_error());
}
if($pt_f1!=""){
$sql = "INSERT INTO patient_first VALUES (NULL,'$pt_f1','$maxid')";
$Query=mysql_query($sql) or die(mysql_error());
}if($pt_f2!=""){
$sql = "INSERT INTO patient_first VALUES (NULL,'$pt_f2','$maxid')";
$Query=mysql_query($sql) or die(mysql_error());
}if($pt_f3!=""){
$sql = "INSERT INTO patient_first VALUES (NULL,'$pt_f3','$maxid')";
$Query=mysql_query($sql) or die(mysql_error());
}if($pt_f4!=""){
$sql = "INSERT INTO patient_first VALUES (NULL,'$pt_f4','$maxid')";
$Query=mysql_query($sql) or die(mysql_error());
}if($pt_f5!=""){
$sql = "INSERT INTO patient_first VALUES (NULL,'$pt_f5','$maxid')";
$Query=mysql_query($sql) or die(mysql_error());
}if($pt_f6!=""){
$sql = "INSERT INTO patient_first VALUES (NULL,'$pt_f6','$maxid')";
$Query=mysql_query($sql) or die(mysql_error());
}if($pt_f7!=""){
$sql = "INSERT INTO patient_first VALUES (NULL,'$pt_f7','$maxid')";
$Query=mysql_query($sql) or die(mysql_error());
}if($pt_f8!=""){
$sql = "INSERT INTO patient_first VALUES (NULL,'$pt_f8','$maxid')";
$Query=mysql_query($sql) or die(mysql_error());
}if($pt_f9!=""){
$sql = "INSERT INTO patient_first VALUES (NULL,'$pt_f9','$maxid')";
$Query=mysql_query($sql) or die(mysql_error());
}if($pt_f10!=""){
$sql = "INSERT INTO patient_first VALUES (NULL,'$pt_f10','$maxid')";
$Query=mysql_query($sql) or die(mysql_error());
}if($pt_f11!=""){
$sql = "INSERT INTO patient_first VALUES (NULL,'$pt_f11_detail','$maxid')";
$Query=mysql_query($sql) or die(mysql_error());
}
if($pt_flu1!=""){
$sql = "INSERT INTO patient_flu VALUES (NULL,'$pt_flu1','$maxid')";
$Query=mysql_query($sql) or die(mysql_error());
}if($pt_flu2!=""){
$sql = "INSERT INTO patient_flu VALUES (NULL,'$pt_flu2','$maxid')";
$Query=mysql_query($sql) or die(mysql_error());
}if($pt_flu3!=""){
$sql = "INSERT INTO patient_flu VALUES (NULL,'$pt_flu3','$maxid')";
$Query=mysql_query($sql) or die(mysql_error());
}if($pt_flu4!=""){
$sql = "INSERT INTO patient_flu VALUES (NULL,'$pt_flu4','$maxid')";
$Query=mysql_query($sql) or die(mysql_error());
}if($pt_flu5!=""){
$sql = "INSERT INTO patient_flu VALUES (NULL,'$pt_flu5_detail','$maxid')";
$Query=mysql_query($sql) or die(mysql_error());
}
if($pt_sendhos1!=""){
$sql = "INSERT INTO patient_sendhos VALUES (NULL,'$pt_sendhos1','$maxid')";
$Query=mysql_query($sql) or die(mysql_error());
}if($pt_sendhos2!=""){
$sql = "INSERT INTO patient_sendhos VALUES (NULL,'$pt_sendhos2','$maxid')";
$Query=mysql_query($sql) or die(mysql_error());
}if($pt_sendhos3!=""){
$sql = "INSERT INTO patient_sendhos VALUES (NULL,'$pt_sendhos3','$maxid')";
$Query=mysql_query($sql) or die(mysql_error());
}if($pt_sendhos4!=""){
$sql = "INSERT INTO patient_sendhos VALUES (NULL,'$pt_sendhos4','$maxid')";
$Query=mysql_query($sql) or die(mysql_error());
}if($pt_sendhos5!=""){
$sql = "INSERT INTO patient_sendhos VALUES (NULL,'$pt_sendhos5','$maxid')";
$Query=mysql_query($sql) or die(mysql_error());
}if($pt_sendhos6!=""){
$sql = "INSERT INTO patient_sendhos VALUES (NULL,'$pt_sendhos6','$maxid')";
$Query=mysql_query($sql) or die(mysql_error());
}if($pt_sendhos7!=""){
$sql = "INSERT INTO patient_sendhos VALUES (NULL,'$pt_sendhos7','$maxid')";
$Query=mysql_query($sql) or die(mysql_error());
}if($pt_sendhos8!=""){
$sql = "INSERT INTO patient_sendhos VALUES (NULL,'$pt_sendhos8','$maxid')";
$Query=mysql_query($sql) or die(mysql_error());
}if($pt_sendhos9!=""){
$sql = "INSERT INTO patient_sendhos VALUES (NULL,'$pt_sendhos9','$maxid')";
$Query=mysql_query($sql) or die(mysql_error());
}if($pt_sendhos10!=""){
$sql = "INSERT INTO patient_sendhos VALUES (NULL,'$pt_sendhos10','$maxid')";
$Query=mysql_query($sql) or die(mysql_error());
}if($pt_sendhos11!=""){
$sql = "INSERT INTO patient_sendhos VALUES (NULL,'$pt_sendhos11','$maxid')";
$Query=mysql_query($sql) or die(mysql_error());
}if($pt_sendhos12!=""){
$sql = "INSERT INTO patient_sendhos VALUES (NULL,'$pt_sendhos_detail','$maxid')";
$Query=mysql_query($sql) or die(mysql_error());
}
echo"
<br />
<br />
<br><br><br />
<br />
<br />
<br /><table width=400 height=100 border=1 bordercolor=#C6ECD9 align=center cellpadding=0 cellspacing=0 bgcolor=#EFEFEF>
<tr>
<td height=100><div align=center><span class=table_footer style1><br>
ระบบได้บันทึกข้อมูลของท่านเรียบร้อยแล้ว</span><br>
ขอบคุณครับ<br />
<br />
<form id=form1 name=form1 method=post action=datalist_covid.php>
<input type=image src=btn-submit.gif name=Image15112 width=57 height=20 border=0 id=Image15 style=cursor:pointer; />
</form>
<br>
</div></td>
</tr>
</table> <br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
";
} else {
?>
<script src="FormManager.js">
</script>
<script type="text/javascript">
window.onload = function() {
setupDependencies('myForm'); //name of form(s). Seperate each with a comma (ie: 'weboptions', 'myotherform' )
};
</script>
<form name="myForm" id="myForm" method="post" >
<input name="action" id="action" type="hidden" value="<?=$action?>" />
<table width="95%" height="77" border="1" align="center" style="border-collapse:collapse" bordercolor="#8EADBF">
<tbody>
<tr bgcolor="#556c84">
<td align="center"><strong><font color="#FFFFFF">แบบบันทึกข้อมูลผู้ป่วยรายใหม่</font></strong><br /></td>
</tr>
</tbody>
</table>
<div align="center">
<font color="#FF0000"><strong>*จำเป็นต้องกรอกข้อมูล</strong></font></div><br />
<table width="95%" height="77" border="1" align="center" style="border-collapse:collapse" bordercolor="#8EADBF">
<tbody>
<tr>
<td><strong>ชื่อผู้บันทึก</strong><strong><font color="#FF0000">*</font></strong>
<input type="text" name="namesave" id="namesave" />
<br />
ชื่อตามด้วยตัวย่อ รพ. ตัวอย่างเช่น ใจดี สพบ. , กระแต รพก</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<br />
<table width="95%" height="288" border="1" align="center" style="border-collapse:collapse" bordercolor="#8EADBF">
<tbody>
<tr>
<td height="36" bgcolor="#a3b4c4"><strong>ข้อมูลผู้ป่วย</strong></td>
</tr>
<tr>
<td height="244"><strong>คำนำหน้า</strong><strong><font color="#FF0000">*</font></strong><br />
<input type="radio" name="pt_prefix" id="pt_prefix" value="1" />
นาย<br />
<input type="radio" name="pt_prefix" id="pt_prefix" value="2" />
นาง<br />
<input type="radio" name="pt_prefix" id="pt_prefix" value="3" />
นางสาว<br />
<input type="radio" name="pt_prefix" id="pt_prefix" value="4" />
<span jsslot="" role="presentation" jsname="bN97Pc">ด.ช.</span><br />
<input type="radio" name="pt_prefix" id="pt_prefix" value="5" />
ด.ญ.<br />
<input type="radio" name="pt_prefix" id="pt_prefix" value="6" />
Mr. <br />
<input type="radio" name="pt_prefix" id="pt_prefix" value="7" />
Miss. <br />
<input type="radio" name="pt_prefix" id="pt_prefix" value="9" />
Mrs. <br />
<input type="radio" name="pt_prefix" id="pt_prefix" value="8" />
รอข้อมูล</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<br />
<table width="95%" height="77" border="1" align="center" style="border-collapse:collapse" bordercolor="#8EADBF">
<tbody>
<tr>
<td><strong>ชื่อผู้ป่วย<span id="i6" aria-label="คำถามที่ต้องตอบ"> <font color="#FF0000">*</font></span></strong>
<input type="text" name="pt_name" id="pt_name" />
<strong>นามสกุล<span id="i7" aria-label="คำถามที่ต้องตอบ"> <font color="#FF0000">*</font></span></strong>
<input type="text" name="pt_surname" id="pt_surname" /></td>
</tr>
</tbody>
</table>
<br />
<table width="95%" height="107" border="1" align="center" style="border-collapse:collapse" bordercolor="#8EADBF">
<tbody>
<tr>
<td height="101"><p><strong>กรณีไม่มีเลขบัตรประชาชน ให้ใส่เลข HN หรือ Sat code<font color="#FF0000">*</font><br />
<br />
เลขบัตรประชาชน
<input type="text" name="pt_id" id="pt_id" maxlength="13" onkeypress="CheckNum()" />
<br />
<br />
เลข HN หรือ Sat code </strong>
<input type="text" name="pt_id2" id="pt_id2" />
<br />
</p></td>
</tr>
</tbody>
</table><br />
<table width="95%" height="288" border="1" align="center" style="border-collapse:collapse" bordercolor="#8EADBF">
<tbody>
<tr>
<td height="36" bgcolor="#a3b4c4"><strong>ข้อมูลรับผู้ป่วย</strong></td>
</tr>
<tr>
<td height="244"><strong>วิธีที่ผู้ป่วยมา รพ</strong><strong><font color="#FF0000">*</font></strong><br />
<input type="radio" name="status_by" id="status_by" value="1" />
Walk in<br />
<input type="radio" name="status_by" id="status_by" value="2" />
รับจาก คลินิก<br />
<input type="radio" name="status_by" id="status_by" value="3" />
รับจาก บ้าน<br />
<input type="radio" name="status_by" id="status_by" value="4" />
รับจาก รพ อื่นๆ<br />
<input type="radio" name="status_by" id="status_by" value="5" />
รับจาก ศบส.<br />
<input type="radio" name="status_by" id="status_by" value="6" />
<span dir="auto">State Quarantine</span><br />
<input type="radio" name="status_by" id="status_by" value="7" />
จากโรงเรียน <br />
<input type="radio" name="status_by" id="status_by" value="8" />
<span dir="auto"> Local Quarantine</span><br />
<input type="radio" name="status_by" id="status_by" value="9" />
สนอ. </td>
</tr>
</tbody>
</table>
<br />
<table width="95%" height="77" border="1" align="center" style="border-collapse:collapse" bordercolor="#8EADBF">
<tbody>
<tr>
<td><strong>เคส<span id="i2" aria-label="คำถามที่ต้องตอบ"> <font color="#FF0000">*</font></span></strong><br />
<input type="radio" name="status_case" id="status_case" value="1" />
PUI <br />
<input type="radio" name="status_case" id="status_case" value="2" />
Confirm</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<br />
<br />
<table width="95%" height="77" border="1" align="center" style="border-collapse:collapse" bordercolor="#8EADBF">
<tbody>
<tr>
<td><strong>เลือกโรงพยาบาล<span id="i3" aria-label="คำถามที่ต้องตอบ"> <font color="#FF0000">*</font></span></strong><br />
<strong><br />
โรงพยาบาลหลัก</strong><br />
<input type="radio" name="status_hos" id="status_hos" value="1" onclick="show_table1(this.value);" />
กลาง<br />
<input type="radio" name="status_hos" id="status_hos" value="2" onclick="show_table1(this.value);" />
ตากสิน<br />
<input type="radio" name="status_hos" id="status_hos" value="3" onclick="show_table1(this.value);" />
เจริญกรุงประชารักษ์<br />
<input type="radio" name="status_hos" id="status_hos" value="4" onclick="show_table1(this.value);" />
<span jsslot="" role="presentation" jsname="bN97Pc">หลวงพ่อทวีศักดิ์ ชุตินฺธโร อุทิศ</span><br />
<input type="radio" name="status_hos" id="status_hos" value="5" onclick="show_table1(this.value);" />
เวชการุณย์รัศมิ์<br />
<input type="radio" name="status_hos" id="status_hos" value="6" onclick="show_table1(this.value);" />
ลาดกระบังกรุงเทพมหานคร<br />
<input type="radio" name="status_hos" id="status_hos" value="7" onclick="show_table1(this.value);" />
ราชพิพัฒน์<br />
<input type="radio" name="status_hos" id="status_hos" value="8" onclick="show_table1(this.value);" />
สิรินธร<br />
<input type="radio" name="status_hos" id="status_hos" value="9" onclick="show_table1(this.value);" />
คลองสามวา <br />
<input type="radio" name="status_hos" id="status_hos" value="10" onclick="show_table1(this.value);" />
บางนากรุงเทพมหานคร<br />
<strong><br />
โรงพยาบาลสนาม / Hospitel</strong><br />
<input type="radio" name="status_hos" id="status_hos" value="11" onclick="show_table1(this.value);" />
ผู้สูงอายุบางขุนเทียน<br />
<input type="radio" name="status_hos" id="status_hos" value="12" onclick="show_table1(this.value);" />
รพ.สนามราชพิพัฒน์ <br />
<input type="radio" name="status_hos" id="status_hos" value="13" onclick="show_table1(this.value);" />
<span jsslot="" role="presentation" jsname="bN97Pc">รพ.สนามเอราวัณ 1 (รพท)</span><br />
<input type="radio" name="status_hos" id="status_hos" value="14" onclick="show_table1(this.value);" />
<span jsslot="" role="presentation" jsname="bN97Pc">รพ.สนามเอราวัณ 2 (รพว)<br />
<input type="radio" name="status_hos" id="status_hos" value="15" onclick="show_table1(this.value);" />
<span jsslot="" role="presentation" jsname="bN97Pc">รพ.สนามเอราวัณ 3 (รพจ)</span></span><br />
<input type="radio" name="status_hos" id="status_hos" value="16" onclick="show_table1(this.value);" />
<span jsslot="" role="presentation" jsname="bN97Pc">รพ.กลาง (Hospitel)</span> <br />
<input type="radio" name="status_hos" id="status_hos" value="17" onclick="show_table1(this.value);" />
<span jsslot="" role="presentation" jsname="bN97Pc">Elegant Airport (รพส. Hospitel)</span><br />
<input type="radio" name="status_hos" id="status_hos" value="18" onclick="show_table1(this.value);" />
<span jsslot="" role="presentation" jsname="bN97Pc">โรงแรมบ้านไทย (รพต. Hospitel)</span><br />
<input type="radio" name="status_hos" id="status_hos" value="19" onclick="show_table1(this.value);" />
<span jsslot="" role="presentation" jsname="bN97Pc">อื่น ๆ</span>
<table width="100%" border="0" id="tableo" style="display:none">
<td> <input type="text" name="status_hos_detail" id="status_hos_detail" /></td>
</tr>
</table></td>
</tr>
</tbody>
</table>
<br />
<div id="tableadd_hf" style="display:none">
<table width="95%" height="77" border="1" align="center" style="border-collapse:collapse" bordercolor="#8EADBF">
<tbody>
<tr>
<td><p><strong>วันที่ Admit<font color="#FF0000">*</font><span id="i40" aria-label="คำถามที่ต้องตอบ"> </span></strong>
<select name="inputDay_hf" id="inputDay_hf">
<option value="" selected="selected">- - เลือกวันที่ -
-</option>
<option value="01"> 1 </option>
<option value="02"> 2 </option>
<option value="03"> 3 </option>
<option value="04"> 4 </option>
<option value="05"> 5 </option>
<option value="06"> 6 </option>
<option value="07"> 7 </option>
<option value="08"> 8 </option>
<option value="09"> 9 </option>
<option value="10"> 10 </option>
<option value="11"> 11 </option>
<option value="12"> 12 </option>
<option value="13"> 13 </option>
<option value="14"> 14 </option>
<option value="15"> 15 </option>
<option value="16"> 16 </option>
<option value="17"> 17 </option>
<option value="18"> 18 </option>
<option value="19"> 19 </option>
<option value="20"> 20 </option>
<option value="21"> 21 </option>
<option value="22"> 22 </option>
<option value="23"> 23 </option>
<option value="24"> 24 </option>
<option value="25"> 25 </option>
<option value="26"> 26 </option>
<option value="27"> 27 </option>
<option value="28"> 28 </option>
<option value="29"> 29 </option>
<option value="30"> 30 </option>
<option value="31"> 31 </option>
</select>
เดือน
<select name="inputMonth_hf" id="inputMonth_hf">
<option value="" selected="selected">- - เลือกเดือน - -</option>
<option value="01"> มกราคม </option>
<option value="02"> กุมภาพันธ์ </option>
<option value="03"> มีนาคม </option>
<option value="04"> เมษายน </option>
<option value="05"> พฤษภาคม </option>
<option value="06"> มิถุนายน </option>
<option value="07"> กรกฎาคม </option>
<option value="08"> สิงหาคม </option>
<option value="09"> กันยายน </option>
<option value="10"> ตุลาคม </option>
<option value="11"> พฤศจิกายน </option>
<option value="12"> ธันวาคม </option>
</select>
พ.ศ.
<select name="inputYear_hf" id="inputYear_hf">
<option value="" selected="selected">- - เลือกปี - -</option>
<option value="2562"> 2562 </option>
<option value="2563"> 2563 </option>
<option value="2564"> 2564 </option>
<option value="2565"> 2565 </option>
</select>
</p></td>
</tr>
</tbody>
</table>
<br />
<table width="95%" height="77" border="1" align="center" style="border-collapse:collapse" bordercolor="#8EADBF">
<tbody>
<tr>
<td><strong>อายุ<span id="i" aria-label="คำถามที่ต้องตอบ"> <font color="#FF0000">*</font></span></strong>
<input type="text" name="pt_age_hf" id="pt_age_hf" size="10" />เดือน<input type="text" name="pt_age_hf1" id="pt_age_hf1" size="10" />วัน<input type="text" name="pt_age_hf2" id="pt_age_hf2" size="10" />
<br /></td>
</tr>
</tbody>
</table>
</div>
<br />
<div id="tableadd_nohf" style="display:none">
<table width="95%" height="102" border="1" align="center" style="border-collapse:collapse" bordercolor="#8EADBF">
<tbody>
<tr>
<td height="36" bgcolor="#a3b4c4"><strong>รายละเอียดผู้ป่วย</strong></td>
</tr>
<tr>
<td height="58"><strong>เพศ<span id="i12" aria-label="คำถามที่ต้องตอบ"> <font color="#FF0000">*</font></span></strong>
<input type="radio" name="pt_sex" id="pt_sex" value="1" />
ชาย
<input type="radio" name="pt_sex" id="pt_sex" value="2" />
หญิง</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<br />
<table width="95%" height="77" border="1" align="center" style="border-collapse:collapse" bordercolor="#8EADBF">
<tbody>
<tr>
<td><strong>อายุ<span id="i15" aria-label="คำถามที่ต้องตอบ"> <font color="#FF0000">*</font></span></strong>
<input type="text" name="pt_age" id="pt_age" size="10" />เดือน<input type="text" name="pt_age1" id="pt_age1" size="10" />วัน<input type="text" name="pt_age2" id="pt_age2" size="10" />
<br /></td>
</tr>
</tbody>
</table>
<br />
<table width="95%" height="77" border="1" align="center" style="border-collapse:collapse" bordercolor="#8EADBF">
<tbody>
<tr>
<td><strong>อาชีพ<span id="i13" aria-label="คำถามที่ต้องตอบ"> <font color="#FF0000">*</font></span></strong>
<input type="text" name="pt_career" id="pt_career" /></td>
</tr>
</tbody>
</table>
<br />
<table width="95%" height="77" border="1" align="center" style="border-collapse:collapse" bordercolor="#8EADBF">
<tbody>
<tr>
<td><strong>เบอร์โทรศัพท์<span id="i14" aria-label="คำถามที่ต้องตอบ"> </span></strong>
<input type="text" name="pt_tel" id="pt_tel" /></td>
</tr>
</tbody>
</table>
<br />
<table width="95%" height="77" border="1" align="center" style="border-collapse:collapse" bordercolor="#8EADBF">
<tbody>
<tr>
<td><strong>ที่อยู่<span id="i16" aria-label="คำถามที่ต้องตอบ"> <font color="#FF0000">*</font></span></strong> <br />
<input type="radio" name="pt_ar_t" id="pt_ar_t" value="1" onclick="show_tableadd2(this.value);" />
รอข้อมูล<br />
<input type="radio" name="pt_ar_t" id="pt_ar_t" value="2" onclick="show_tableadd2(this.value);" />
มีข้อมูล</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<br />
<div id="tableadd2" style="display:none">
<table width="95%" height="102" border="1" align="center" style="border-collapse:collapse" bordercolor="#8EADBF">
<tbody>
<tr>
<td height="36" bgcolor="#a3b4c4"><strong>ที่อยู่</strong></td>
</tr>
<tr>
<td height="58"><strong>บ้านเลขที่ หมู่ หมู่บ้าน</strong>
<input type="text" name="pt_ar1" id="pt_ar1" />
<br /></td>
</tr>
</tbody>
</table>
<br />
<table width="95%" height="77" border="1" align="center" style="border-collapse:collapse" bordercolor="#8EADBF">
<tbody>
<tr>
<td><strong>แขวง</strong>
<input type="text" name="pt_ar2" id="pt_ar2" /></td>
</tr>
</tbody>
</table>
<br />
<table width="95%" height="77" border="1" align="center" style="border-collapse:collapse" bordercolor="#8EADBF">
<tbody>
<tr>
<td><strong>เขต</strong>
<input type="text" name="pt_ar3" id="pt_ar3" /></td>
</tr>
</tbody>
</table>
<br />
<table width="95%" height="77" border="1" align="center" style="border-collapse:collapse" bordercolor="#8EADBF">
<tbody>
<tr>
<td><strong>จังหวัด<span id="i18" aria-label="คำถามที่ต้องตอบ"> </span></strong> <br />
<input type="radio" name="pt_ar4" id="pt_ar4" value="1" onclick="show_table3(this.value);" />
กทม<br />
<input type="radio" name="pt_ar4" id="pt_ar4" value="2" onclick="show_table3(this.value);" />
อื่น ๆ
<table width="100%" border="0" id="tableo3" style="display:none">
<td> <input type="text" name="pt_ar4_detail" id="pt_ar4_detail" /></td>
</tr>
</table></td>
</tr>
</tbody>
</table>
</div>
<br />
<table width="95%" height="102" border="1" align="center" style="border-collapse:collapse" bordercolor="#8EADBF">
<tbody>
<tr>
<td height="36" bgcolor="#a3b4c4"><strong>ข้อมูลการเจ็บป่วยแรกรับ</strong></td>
</tr>
<tr>
<td height="58"><strong>วันที่เข้ารับการรักษาวันแรก<span id="i17" aria-label="คำถามที่ต้องตอบ"> </span><font color="#FF0000">*
</font>
<select name="inputDay" id="inputDay">
<option value="" selected="selected">- - เลือกวันที่ -
-</option>
<option value="01"> 1 </option>
<option value="02"> 2 </option>
<option value="03"> 3 </option>
<option value="04"> 4 </option>
<option value="05"> 5 </option>
<option value="06"> 6 </option>
<option value="07"> 7 </option>
<option value="08"> 8 </option>
<option value="09"> 9 </option>
<option value="10"> 10 </option>
<option value="11"> 11 </option>
<option value="12"> 12 </option>
<option value="13"> 13 </option>
<option value="14"> 14 </option>
<option value="15"> 15 </option>
<option value="16"> 16 </option>
<option value="17"> 17 </option>
<option value="18"> 18 </option>
<option value="19"> 19 </option>
<option value="20"> 20 </option>
<option value="21"> 21 </option>
<option value="22"> 22 </option>
<option value="23"> 23 </option>
<option value="24"> 24 </option>
<option value="25"> 25 </option>
<option value="26"> 26 </option>
<option value="27"> 27 </option>
<option value="28"> 28 </option>
<option value="29"> 29 </option>
<option value="30"> 30 </option>
<option value="31"> 31 </option>
</select>
เดือน
<select name="inputMonth" id="inputMonth">
<option value="" selected="selected">- - เลือกเดือน - -</option>
<option value="01"> มกราคม </option>
<option value="02"> กุมภาพันธ์ </option>
<option value="03"> มีนาคม </option>
<option value="04"> เมษายน </option>
<option value="05"> พฤษภาคม </option>
<option value="06"> มิถุนายน </option>
<option value="07"> กรกฎาคม </option>
<option value="08"> สิงหาคม </option>
<option value="09"> กันยายน </option>
<option value="10"> ตุลาคม </option>
<option value="11"> พฤศจิกายน </option>
<option value="12"> ธันวาคม </option>
</select>
พ.ศ.
<select name="inputYear" id="inputYear">
<option value="" selected="selected">- - เลือกปี - -</option>
<option value="2562"> 2562 </option>
<option value="2563"> 2563 </option>
<option value="2564"> 2564 </option>
<option value="2565"> 2565 </option>
</select>
<font color="#FF0000"></font><font color="#FF0000"> </font></strong><br /></td>
</tr>
</tbody>
</table>
<br />
<table width="95%" height="77" border="1" align="center" style="border-collapse:collapse" bordercolor="#8EADBF">
<tbody>
<tr>
<td><strong>ประวัติการเจ็บป่วย<span id="i25" aria-label="คำถามที่ต้องตอบ"> </span><font color="#FF0000">* </font><font color="#FF0000">
</font></strong><br />
<input type="radio" name="pt_his" id="pt_his" value="1" onclick="show_table2(this.value);" />
รอข้อมูล<br />
<input type="radio" name="pt_his" id="pt_his" value="2" onclick="show_table2(this.value);" />
ตรวจคัดกรองเชิงรุก<br /><br />
ประวัติเสี่ยง<br />
<input type="checkbox" name="pt_risk1" id="pt_risk1" value="1" /> ช่วง 14 วันก่อนป่วยอาศัยอยู่หรือเดินทางมาจากพื้นที่ที่มีการระบาด ระบุเมือง <input type="text" name="pt_riskc1" id="pt_riskc1" size="10" />ประเทศ<input type="text" name="pt_riskc2" id="pt_riskc2" size="10" /> <br />
เดินทางเข้าประเทศไทยวันที่ <select name="pt_riskc3_Day" id="pt_riskc3_Day">
<option value="" selected="selected">- - เลือกวันที่ -
-</option>
<option value="01"> 1 </option>
<option value="02"> 2 </option>
<option value="03"> 3 </option>
<option value="04"> 4 </option>
<option value="05"> 5 </option>
<option value="06"> 6 </option>
<option value="07"> 7 </option>
<option value="08"> 8 </option>
<option value="09"> 9 </option>
<option value="10"> 10 </option>
<option value="11"> 11 </option>
<option value="12"> 12 </option>
<option value="13"> 13 </option>
<option value="14"> 14 </option>
<option value="15"> 15 </option>
<option value="16"> 16 </option>
<option value="17"> 17 </option>
<option value="18"> 18 </option>
<option value="19"> 19 </option>
<option value="20"> 20 </option>
<option value="21"> 21 </option>
<option value="22"> 22 </option>
<option value="23"> 23 </option>
<option value="24"> 24 </option>
<option value="25"> 25 </option>
<option value="26"> 26 </option>
<option value="27"> 27 </option>
<option value="28"> 28 </option>
<option value="29"> 29 </option>
<option value="30"> 30 </option>
<option value="31"> 31 </option>
</select>
เดือน
<select name="pt_riskc3_Month" id="pt_riskc3_Month">
<option value="" selected="selected">- - เลือกเดือน - -</option>
<option value="01"> มกราคม </option>
<option value="02"> กุมภาพันธ์ </option>
<option value="03"> มีนาคม </option>
<option value="04"> เมษายน </option>
<option value="05"> พฤษภาคม </option>
<option value="06"> มิถุนายน </option>
<option value="07"> กรกฎาคม </option>
<option value="08"> สิงหาคม </option>
<option value="09"> กันยายน </option>
<option value="10"> ตุลาคม </option>
<option value="11"> พฤศจิกายน </option>
<option value="12"> ธันวาคม </option>
</select>
พ.ศ.
<select name="pt_riskc3_Year" id="pt_riskc3_Year">
<option value="" selected="selected">- - เลือกปี - -</option>
<option value="2562"> 2562 </option>
<option value="2563"> 2563 </option>
<option value="2564"> 2564 </option>
<option value="2565"> 2565 </option>
</select> <br />
โดยสายการบิน <input type="text" name="pt_riskc4" id="pt_riskc4" size="10" /> เที่ยวบินที่ <input type="text" name="pt_riskc5" id="pt_riskc5" size="10" />เลขที่นั่ง<input type="text" name="pt_riskc6" id="pt_riskc6" size="10" /> <br />
<input type="checkbox" name="pt_risk2" id="pt_risk2" value="2" /> ช่วง 14 วันก่อนป่วยได้เข้ารับการรักษาหรือเยี่ยมผู้ป่วยในโรงพยาบาลของพื้นที่ที่มีการระบาด<br />
<input type="checkbox" name="pt_risk3" id="pt_risk3" value="3" /> ช่วง 14 วันก่อนป่วยได้ดูแลหรือสัมผัสใกล้ชิดกับผู้ป่วยอาการคล้ายไข้หวัดใหญ่หรือปอดอักเสบ<br />
<input type="checkbox" name="pt_risk4" id="pt_risk4" value="4" /> ช่วง 14 วันก่อนป่วยมีประวัติสัมผัสกับผู้ป่วย ยืนยันโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 ระบุ <input type="text" name="pt_riskc7" id="pt_riskc7" size="10" /><br />
<input type="checkbox" name="pt_risk5" id="pt_risk5" value="5" /> ช่วง 14 วันก่อนป่วยประกอบอาชีพที่สัมผัสใกล้ชิดกับนักท่องเที่ยวต่างชาติ<br />
<input type="checkbox" name="pt_risk6" id="pt_risk6" value="6" /> ช่วง 14 วันก่อนป่วยมีประวัติเดินทางไปในสถานที่ที่มีคนหนาแน่น เช่น ผับ สนามมวย ระบุ <input type="text" name="pt_riskc8" id="pt_riskc8" size="10" /><br />
<input type="checkbox" name="pt_risk7" id="pt_risk7" value="7" /> เป็นผู้ป่วยอาการทางเดินหายใจหรือปอดอักเสบเป็นกลุ่มก้อน (COPD เดิม)<br />
<input type="checkbox" name="pt_risk8" id="pt_risk8" value="8" /> เป็นผู้ป่วยปอดอักเสบรุนแรงหรือเสียชีวิตที่หาสาเหตุไม่ได้<br />
<input type="checkbox" name="pt_risk9" id="pt_risk9" value="9" /> เป็นบุคลากรทางการแพทย์และสาธารณสุขหรือเจ้าหน้าที่ห้องปฏิบัติการ อื่น ๆ ระบุ <input type="text" name="pt_riskc9" id="pt_riskc9" size="10" />
<br /><br />
<input type="radio" name="pt_his" id="pt_his" value="3" onclick="show_table2(this.value);" />
อื่น ๆ
<table width="100%" border="0" id="tableo2" style="display:none">
<td> <input type="text" name="pt_his_detail" id="pt_his_detail" /></td>
</tr>
</table>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<br />
<table width="95%" height="77" border="1" align="center" style="border-collapse:collapse" bordercolor="#8EADBF">
<tbody>
<tr>
<td><strong>T องศา<span id="i19" aria-label="คำถามที่ต้องตอบ"> </span><font color="#FF0000"></font></strong>
<input type="text" name="pt_t" id="pt_t" />ํC
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<br />
<table width="95%" height="77" border="1" align="center" style="border-collapse:collapse" bordercolor="#8EADBF">
<tbody>
<tr>
<td><strong>O2sat<font color="#FF0000"></font></strong>
<input type="text" name="pt_o2" id="pt_o2" />%
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<br />
<table width="95%" height="77" border="1" align="center" style="border-collapse:collapse" bordercolor="#8EADBF">
<tbody>
<tr>
<td><strong>อาการแรกรับ<span id="i24" aria-label="คำถามที่ต้องตอบ"> </span><font color="#FF0000">* </font><br />
<input type="checkbox" name="pt_f1" id="pt_f1" value="ไอ" />
</strong>ไอ<br />
<strong>
<input type="checkbox" name="pt_f2" id="pt_f2" value="เจ็บคอ" />
</strong>เจ็บคอ<br />
<strong>
<input type="checkbox" name="pt_f3" id="pt_f3" value="ปวดกล้ามเนื้อ" />
</strong>ปวดกล้ามเนื้อ<br />
<strong>
<input type="checkbox" name="pt_f4" id="pt_f4" value="มีน้ำมูก" />
</strong>มีน้ำมูก<br />
<strong>
<input type="checkbox" name="pt_f5" id="pt_f5" value="มีเสมหะ" />
</strong>มีเสมหะ<br />
<strong>
<input type="checkbox" name="pt_f6" id="pt_f6" value="หายใจลำบาก" />
</strong>หายใจลำบาก<br />
<strong>
<input type="checkbox" name="pt_f7" id="pt_f7" value="ปวดศีรษะ" />
</strong>ปวดศีรษะ<strong> <br />
<input type="checkbox" name="pt_f8" id="pt_f8" value="ถ่ายเหลว" />
</strong>ถ่ายเหลว<br />
<strong>
<input type="checkbox" name="pt_f9" id="pt_f9" value="ไม่ได้กลิ่น" />
</strong>ไม่ได้กลิ่น<br />
<strong>
<input type="checkbox" name="pt_f10" id="pt_f10" value="ไม่มีอาการ" />
</strong>ไม่มีอาการ<strong> <br />
<input type="checkbox" name="pt_f11" id="pt_f11" value="อื่น ๆ" onClick="moveFocus1()" />
</strong>อื่น ๆ <strong> <font color="#FF0000">
<input type="text" name="pt_f11_detail" id="pt_f11_detail" />
</font></strong></td>
</tr>
</tbody>
</table>
<br />
<table width="95%" height="77" border="1" align="center" style="border-collapse:collapse" bordercolor="#8EADBF">
<tbody>
<tr>
<td><strong>X-ray<span id="i20" aria-label="คำถามที่ต้องตอบ"> <font color="#FF0000">*</font></span></strong> <br />
<input type="radio" name="pt_xray" id="pt_xray" value="2" onclick="show_table4(this.value);" />
ทำ
<table width="100%" border="0" id="tableo4" style="display:none">
<td> <input type="text" name="pt_xray_detail" id="pt_xray_detail" /></td>
</tr>
</table><br />
<input type="radio" name="pt_xray" id="pt_xray" value="1" onclick="show_table4(this.value);" />
ไม่ทำ<br />
<input type="radio" name="pt_xray" id="pt_xray" value="0" onclick="show_table4(this.value);" />
ไม่ระบุ<br />
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<br />
<table width="95%" height="77" border="1" align="center" style="border-collapse:collapse" bordercolor="#8EADBF">
<tbody>
<tr>
<td><strong>ผลตรวจ flu<span id="i22" aria-label="คำถามที่ต้องตอบ"> </span><font color="#FF0000">* </font><br />
<input type="checkbox" name="pt_flu1" id="pt_flu1" value="Negative" />
</strong>Negative<br />
<strong>
<input type="checkbox" name="pt_flu2" id="pt_flu2" value="Positive A" />
</strong>Positive A<br />
<strong>
<input type="checkbox" name="pt_flu3" id="pt_flu3" value="Positive B" />
</strong>Positive B<br />
<strong>
<input type="checkbox" name="pt_flu4" id="pt_flu4" value="ไม่มี" />
</strong>ไม่มี<br />
<strong>
<input type="checkbox" name="pt_flu5" id="pt_flu5" value="อื่น ๆ" onClick="moveFocus()"/>
</strong>อื่น ๆ <strong>
<input type="text" name="pt_flu5_detail" id="pt_flu5_detail" />
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<br />
<table width="95%" height="77" border="1" align="center" style="border-collapse:collapse" bordercolor="#8EADBF">
<tbody>
<tr>
<td><strong>วันที่ส่ง LAB<span id="i23" aria-label="คำถามที่ต้องตอบ"> </span>
<select name="inputDay1" id="inputDay1">
<option value="" selected="selected">- - เลือกวันที่ -
-</option>
<option value="01"> 1 </option>
<option value="02"> 2 </option>
<option value="03"> 3 </option>
<option value="04"> 4 </option>
<option value="05"> 5 </option>
<option value="06"> 6 </option>
<option value="07"> 7 </option>
<option value="08"> 8 </option>
<option value="09"> 9 </option>
<option value="10"> 10 </option>
<option value="11"> 11 </option>
<option value="12"> 12 </option>
<option value="13"> 13 </option>
<option value="14"> 14 </option>
<option value="15"> 15 </option>
<option value="16"> 16 </option>
<option value="17"> 17 </option>
<option value="18"> 18 </option>
<option value="19"> 19 </option>
<option value="20"> 20 </option>
<option value="21"> 21 </option>
<option value="22"> 22 </option>
<option value="23"> 23 </option>
<option value="24"> 24 </option>
<option value="25"> 25 </option>
<option value="26"> 26 </option>
<option value="27"> 27 </option>
<option value="28"> 28 </option>
<option value="29"> 29 </option>
<option value="30"> 30 </option>
<option value="31"> 31 </option>
</select>
เดือน
<select name="inputMonth1" id="inputMonth1">
<option value="" selected="selected">- - เลือกเดือน - -</option>
<option value="01"> มกราคม </option>
<option value="02"> กุมภาพันธ์ </option>
<option value="03"> มีนาคม </option>
<option value="04"> เมษายน </option>
<option value="05"> พฤษภาคม </option>
<option value="06"> มิถุนายน </option>
<option value="07"> กรกฎาคม </option>
<option value="08"> สิงหาคม </option>
<option value="09"> กันยายน </option>
<option value="10"> ตุลาคม </option>
<option value="11"> พฤศจิกายน </option>
<option value="12"> ธันวาคม </option>
</select>
พ.ศ.
<select name="inputYear1" id="inputYear1">
<option value="" selected="selected">- - เลือกปี - -</option>
<option value="2562"> 2562 </option>
<option value="2563"> 2563 </option>
<option value="2564"> 2564 </option>
<option value="2565"> 2565 </option>
</select>
<font color="#FF0000"> </font></strong></td>
</tr>
</tbody>
</table>
<br />
<table width="95%" height="77" border="1" align="center" style="border-collapse:collapse" bordercolor="#8EADBF">
<tbody>
<tr>
<td><strong>ส่งตรวจที่<span id="i26" aria-label="คำถามที่ต้องตอบ"> </span><br />
<input type="checkbox" name="pt_sendhos1" id="pt_sendhos1" value="จุฬา" />
</strong>จุฬา<br />
<strong>
<input type="checkbox" name="pt_sendhos2" id="pt_sendhos2" value="รามา" />
</strong>รามา<br />
<strong>
<input type="checkbox" name="pt_sendhos3" id="pt_sendhos3" value="สปคม." />
</strong>สปคม.<br />
<strong>
<input type="checkbox" name="pt_sendhos4" id="pt_sendhos4" value="กรมวิทย์" />
</strong>กรมวิทย์<br />
<strong>
<input type="checkbox" name="pt_sendhos5" id="pt_sendhos5" value="วชิรพยาบาล" />
</strong>วชิรพยาบาล<br />
<strong>
<input type="checkbox" name="pt_sendhos6" id="pt_sendhos6" value="LAB Mobile" />
</strong>LAB Mobile<br />
<strong>
<input type="checkbox" name="pt_sendhos7" id="pt_sendhos7" value="รพก." />
</strong>รพก.<strong> <br />
<input type="checkbox" name="pt_sendhos8" id="pt_sendhos8" value="รพต." />
</strong>รพต.<br />
<strong>
<input type="checkbox" name="pt_sendhos9" id="pt_sendhos9" value="รพจ." />
</strong>รพจ.<strong><font color="#FF0000"><br />
</font>
<input type="checkbox" name="pt_sendhos10" id="pt_sendhos10" value="รถพระราชทาน สปคม." />
</strong>รถพระราชทาน สปคม.<strong> <br />
<input type="checkbox" name="pt_sendhos11" id="pt_sendhos11" value="แอท-ยีน" />
</strong>แอท-ยีน<br />
<strong>
<input type="checkbox" name="pt_sendhos12" id="pt_sendhos12" value="อื่น ๆ" onClick="moveFocus2()" />
</strong>อื่น ๆ<strong><font color="#FF0000">
<input type="text" name="pt_sendhos_detail" id="pt_sendhos_detail" />
</font></strong></td>
</tr>
</tbody>
</table>
<br />
<table width="95%" height="77" border="1" align="center" style="border-collapse:collapse" bordercolor="#8EADBF">
<tbody>
<tr>
<td><strong>Pre Dx<span id="i27" aria-label="คำถามที่ต้องตอบ"> </span><font color="#FF0000">*<br />
</font></strong>
<input type="radio" name="pt_dx" id="pt_dx" value="1" onclick="show_table5(this.value);" />
<span dir="auto">R/O COVID 19</span><br />
<input type="radio" name="pt_dx" id="pt_dx" value="2" onclick="show_table5(this.value);" />
<span dir="auto">URI with R/O COVID 19</span><br />
<input type="radio" name="pt_dx" id="pt_dx" value="3" onclick="show_table5(this.value);" />
<span dir="auto">COVID 19</span><br />
<input type="radio" name="pt_dx" id="pt_dx" value="4" onclick="show_table5(this.value);" />
bronchitis<br />
<input type="radio" name="pt_dx" id="pt_dx" value="5" onclick="show_table5(this.value);" />
pneumonia <br />
<input type="radio" name="pt_dx" id="pt_dx" value="8" onclick="show_table5(this.value);" />
<span dir="auto">commom cold</span><br />
<input type="radio" name="pt_dx" id="pt_dx" value="9" onclick="show_table5(this.value);" />
pharyngitis<br />
<input type="radio" name="pt_dx" id="pt_dx" value="10" onclick="show_table5(this.value);" />
อื่น ๆ
<table width="100%" border="0" id="tableo5" style="display:none">
<td> <input type="text" name="pt_dx_detail" id="pt_dx_detail" /></td>
</tr>
</table>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<br />
<table width="95%" height="77" border="1" align="center" style="border-collapse:collapse" bordercolor="#8EADBF">
<tbody>
<tr>
<td><strong>สถานะผู้ป่วย<span id="i28" aria-label="คำถามที่ต้องตอบ"> </span><font color="#FF0000">*</font></strong><br />
<input type="radio" name="pt_status" id="pt_status" value="1" onclick="show_tableadd(this.value);"/>
รักษาตัวอยู่ รพ.<br />
<input type="radio" name="pt_status" id="pt_status" value="2" onclick="show_tableadd(this.value);" />
Home Quarantine </td>
</tr>
</tbody>
</table>
<br /><div id="tableadd1" style="display:none">
<table width="95%" height="77" border="1" align="center" style="border-collapse:collapse" bordercolor="#8EADBF">
<tbody>
<tr>
<td><p><strong>วันที่ Admit<font color="#FF0000">*</font><span id="i40" aria-label="คำถามที่ต้องตอบ"> </span></strong>
<select name="inputDay2" id="inputDay2">
<option value="" selected="selected">- - เลือกวันที่ -
-</option>
<option value="01"> 1 </option>
<option value="02"> 2 </option>
<option value="03"> 3 </option>
<option value="04"> 4 </option>
<option value="05"> 5 </option>
<option value="06"> 6 </option>
<option value="07"> 7 </option>
<option value="08"> 8 </option>
<option value="09"> 9 </option>
<option value="10"> 10 </option>
<option value="11"> 11 </option>
<option value="12"> 12 </option>
<option value="13"> 13 </option>
<option value="14"> 14 </option>
<option value="15"> 15 </option>
<option value="16"> 16 </option>
<option value="17"> 17 </option>
<option value="18"> 18 </option>
<option value="19"> 19 </option>
<option value="20"> 20 </option>
<option value="21"> 21 </option>
<option value="22"> 22 </option>
<option value="23"> 23 </option>
<option value="24"> 24 </option>
<option value="25"> 25 </option>
<option value="26"> 26 </option>
<option value="27"> 27 </option>
<option value="28"> 28 </option>
<option value="29"> 29 </option>
<option value="30"> 30 </option>
<option value="31"> 31 </option>
</select>
เดือน
<select name="inputMonth2" id="inputMonth2">
<option value="" selected="selected">- - เลือกเดือน - -</option>
<option value="01"> มกราคม </option>
<option value="02"> กุมภาพันธ์ </option>
<option value="03"> มีนาคม </option>
<option value="04"> เมษายน </option>
<option value="05"> พฤษภาคม </option>
<option value="06"> มิถุนายน </option>
<option value="07"> กรกฎาคม </option>
<option value="08"> สิงหาคม </option>
<option value="09"> กันยายน </option>
<option value="10"> ตุลาคม </option>
<option value="11"> พฤศจิกายน </option>
<option value="12"> ธันวาคม </option>
</select>
พ.ศ.
<select name="inputYear2" id="inputYear2">
<option value="" selected="selected">- - เลือกปี - -</option>
<option value="2562"> 2562 </option>
<option value="2563"> 2563 </option>
<option value="2564"> 2564 </option>
<option value="2565"> 2565 </option>
</select>
</p></td>
</tr>
</tbody>
</table>
</div>
</div>
<br /><div align="center"><input type="button" value="บันทึกข้อมูล" width="57" height="20" border="0" id="Image15" onclick="verifySubmit();" style="cursor:pointer;" /></div>
<script language="JavaScript" type="text/javascript">
function isBlank(myObj) { if(myObj.value=='') { return true; } return false; }
function isNumber(myObj) { return !isNaN(myObj.value*1) }
function isEqual(myObj1,myObj2) { if(myObj1.value==myObj2.value) { return true; } return false;}
function verifySubmit() {
with(document.myForm) {
if(isBlank(namesave)) { alert("กรุณากรอกข้อมูล"); namesave.focus(); return false; }
if (pt_prefix[0].checked==false && pt_prefix[1].checked==false && pt_prefix[2].checked==false && pt_prefix[3].checked==false&& pt_prefix[4].checked==false&& pt_prefix[5].checked==false&& pt_prefix[6].checked==false&& pt_prefix[7].checked==false) {
alert('กรุณาระบุข้อมูล');
pt_prefix[0].focus();
return false;
}
if(isBlank(pt_name)) { alert("กรุณากรอกข้อมูล"); pt_name.focus(); return false; }
if(isBlank(pt_surname)) { alert("กรุณากรอกข้อมูล"); pt_surname.focus(); return false; }
if(isBlank(pt_id)&&isBlank(pt_id2)) { alert("กรุณากรอกข้อมูลเลขบัตรประชาชน หรือเลข HN"); pt_id.focus(); return false; }
if (status_by[0].checked==false && status_by[1].checked==false&& status_by[2].checked==false&& status_by[3].checked==false&& status_by[4].checked==false&& status_by[5].checked==false&& status_by[6].checked==false&& status_by[7].checked==false&& status_by[8].checked==false) {
alert('กรุณาระบุข้อมูล');
status_by[0].focus();
return false;
}
if (status_case[0].checked==false && status_case[1].checked==false) {
alert('กรุณาระบุข้อมูล');
status_case[0].focus();
return false;
}
if (status_hos[0].checked==false && status_hos[1].checked==false && status_hos[2].checked==false && status_hos[3].checked==false&& status_hos[4].checked==false&& status_hos[5].checked==false&& status_hos[6].checked==false&& status_hos[7].checked==false&& status_hos[8].checked==false&& status_hos[9].checked==false&& status_hos[10].checked==false&& status_hos[11].checked==false&& status_hos[12].checked==false&& status_hos[13].checked==false&& status_hos[14].checked==false&& status_hos[15].checked==false&& status_hos[16].checked==false&& status_hos[17].checked==false&& status_hos[18].checked==false) {
alert('กรุณาระบุข้อมูล');
status_hos[0].focus();
return false;
}
if (status_hos[18].checked==true && isBlank(status_hos_detail))
{
alert("กรุณากรอกข้อมูลอื่น ๆ"); status_hos_detail.focus(); return false;
}
if (status_hos[0].checked==false && status_hos[1].checked==false && status_hos[2].checked==false && status_hos[3].checked==false&& status_hos[4].checked==false&& status_hos[5].checked==false&& status_hos[6].checked==false&& status_hos[7].checked==false&& status_hos[8].checked==false&& status_hos[9].checked==false) {
if (inputDay_hf.value==0) { alert("กรุณาเลือกวันที่"); inputDay_hf.focus(); return false; }
if (inputMonth_hf.value==0) { alert("กรุณาเลือกเดือน"); inputMonth_hf.focus(); return false; }
if (inputYear_hf.value==0) { alert("กรุณาเลือกปี"); inputYear_hf.focus(); return false; }
if(isBlank(pt_age_hf)) { alert("กรุณากรอกข้อมูล"); pt_age_hf.focus(); return false; }
}
/////// part2 //////
if (status_hos[10].checked==false&&status_hos[11].checked==false&& status_hos[12].checked==false && status_hos[13].checked==false&& status_hos[14].checked==false&& status_hos[15].checked==false&& status_hos[16].checked==false&& status_hos[17].checked==false&& status_hos[18].checked==false) {
if (pt_sex[0].checked==false && pt_sex[1].checked==false) {
alert('กรุณาระบุข้อมูล');
pt_sex[0].focus();
return false;
}
if(isBlank(pt_age)) { alert("กรุณากรอกข้อมูล"); pt_age.focus(); return false; }
if(isBlank(pt_career)) { alert("กรุณากรอกข้อมูล"); pt_career.focus(); return false; }
if (pt_ar_t[0].checked==false && pt_ar_t[1].checked==false) {
alert('กรุณาระบุข้อมูล');
pt_ar_t[0].focus();
return false;
}
if (inputDay.value==0) { alert("กรุณาเลือกวันที่"); inputDay.focus(); return false; }
if (inputMonth.value==0) { alert("กรุณาเลือกเดือน"); inputMonth.focus(); return false; }
if (inputYear.value==0) { alert("กรุณาเลือกเดือน"); inputYear.focus(); return false; }
if (pt_his[0].checked==false && pt_his[1].checked==false && pt_his[2].checked==false) {
alert('กรุณาระบุข้อมูล');
pt_his[0].focus();
return false;
}
if (pt_his[2].checked==true && isBlank(pt_his_detail))
{
alert("กรุณากรอกข้อมูลอื่น ๆ"); pt_his_detail.focus(); return false;
}
if (pt_f1.checked==false && pt_f2.checked==false && pt_f3.checked==false&& pt_f4.checked==false&& pt_f5.checked==false&& pt_f6.checked==false&& pt_f7.checked==false&& pt_f8.checked==false&& pt_f9.checked==false&& pt_f10.checked==false&& pt_f11.checked==false) {
alert('กรุณาระบุข้อมูล');
pt_f1.focus();
return false;
}
if (pt_f11.checked==true && isBlank(pt_f11_detail))
{
alert("กรุณากรอกข้อมูลอื่น ๆ"); pt_f11_detail.focus(); return false;
}
if (pt_xray[0].checked==false && pt_xray[1].checked==false&& pt_xray[2].checked==false) {
alert('กรุณาระบุข้อมูล');
pt_xray[0].focus();
return false;
}
if (pt_xray[0].checked==true && isBlank(pt_xray_detail))
{
alert("กรุณากรอกข้อมูลอื่น ๆ"); pt_xray_detail.focus(); return false;
}
if (pt_flu1.checked==false && pt_flu2.checked==false && pt_flu3.checked==false&& pt_flu4.checked==false&& pt_flu5.checked==false) {
alert('กรุณาระบุข้อมูล');
pt_flu1.focus();
return false;
}
if (pt_flu5.checked==true && isBlank(pt_flu5_detail))
{
alert("กรุณากรอกข้อมูลอื่น ๆ"); pt_flu5_detail.focus(); return false;
}
if (pt_dx[0].checked==false && pt_dx[1].checked==false&& pt_dx[2].checked==false&& pt_dx[3].checked==false&& pt_dx[4].checked==false&& pt_dx[5].checked==false&& pt_dx[6].checked==false&& pt_dx[7].checked==false) {
alert('กรุณาระบุข้อมูล');
pt_dx[0].focus();
return false;
}
if (pt_dx[7].checked==true && isBlank(pt_dx_detail))
{
alert("กรุณากรอกข้อมูลอื่น ๆ"); pt_dx_detail.focus(); return false;
}
if (pt_status[0].checked==false && pt_status[1].checked==false) {
alert('กรุณาระบุข้อมูล');
pt_status[0].focus();
return false;
}
if (pt_status[0].checked==true&&inputDay2.value==0)
{ alert("กรุณาเลือกวันที่"); inputDay2.focus(); return false; }
if (pt_status[0].checked==true&&inputMonth2.value==0)
{ alert("กรุณาเลือกเดือน"); inputMonth2.focus(); return false; }
if(pt_status[0].checked==true&&inputYear2.value==0) { alert("กรุณากรอกปี พ.ศ."); inputYear2.focus(); return false; }
}
}
document.myForm.action.value='add';
document.myForm.submit();
}
</script>
</form>
<? } ?>
</p>
<p align="center"></td>
<td width="15"> </td>
</tr>
</table> </td>
<td width="17" valign="top" background="../images/object/border_07.gif"><img src="../images/object/border_17.gif" width="17" height="119"></td>
</tr>
<tr>
<td height="16"><img src="../images/object/border_09.gif" width="20" height="16"></td>
<td height="16" background="../images/object/border_11.gif"><img src="../images/object/border_11.gif" width="1" height="16"></td>
<td><img src="../images/object/border_13.gif" width="17" height="16"></td>
</tr>
</table></td>
</tr>
</table></td>
<td width="1" bgcolor="#10202F"><img src="../../images/blank.gif" width="1" height="1"></td>
</tr>
</table>
<table width="95%" border="0" align="center" cellpadding="0" cellspacing="0">
<tr>
<td width="4" height="30" align="left" valign="bottom" background="../../images/main/main-t-bg.gif"> </td>
<td height="30" align="center" background="../../images/main/main-t-bg.gif"> </td>
<td width="4" height="30" align="right" valign="bottom" background="../../images/main/main-t-bg.gif"> </td>
</tr>
</table>
</body>
</html>
<?
include("../lib/disconnect.php");
?>
Hacked By AnonymousFox1.0, Coded By AnonymousFox